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Expediente clínico veterinario: qué debe llevar y qué dice la norma
- Equipo Vellis
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Respuesta corta
En México no hay una NOM que fije el formato del expediente clínico veterinario como la NOM-004 lo hace para humanos. Aun así conviene llevarlo completo: identificación del paciente y del tutor, anamnesis, examen físico, notas SOAP, vacunas, recetas, consentimientos y resultados. Las recetas de medicamentos controlados, la vacunación antirrábica y los datos personales del tutor sí tienen reglas específicas.
En esta guía
- ¿Existe una NOM del expediente clínico veterinario?
- Qué debe llevar un expediente veterinario completo
- Las recetas: lo que sí está normado
- El consentimiento informado
- Los datos del tutor también son datos personales
- ¿Cuánto tiempo conservar el expediente?
- Expediente electrónico: qué revisar
- Errores frecuentes
- Cómo se hace en Vellis
- Preguntas frecuentes
- Fuentes
¿Existe una NOM del expediente clínico veterinario?
No. La norma que suele citarse, la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, regula la atención médica de personas, no de animales. Tampoco encontramos una norma federal vigente que fije el contenido mínimo del expediente de un paciente veterinario.
Eso no significa que «todo se valga». Hay normas que sí tocan partes del expediente, y hay buenas razones profesionales y legales para llevarlo completo:
| Tema | Norma o fuente | Qué pide |
|---|---|---|
| Recetas de medicamentos veterinarios | NOM-064-ZOO-2000 | datos mínimos de la receta, copias y tiempo de conservación según el grupo del medicamento |
| Vacunación antirrábica | NOM-011-SSA2-2011 | esquema de vacunación de perros y gatos |
| Datos personales del tutor | LFPDPPP (DOF 20 mar 2025) | aviso de privacidad, consentimiento y derechos ARCO |
| Establecimientos en CDMX (estética, pensión, adiestramiento) | Ley de Protección y Bienestar de los Animales de la CDMX, art. 28 Bis 1 | registro de cada animal con vacunas y estado de salud al entrar y salir |
Fuera de eso, el expediente completo es tu mejor defensa ante una queja, la base para una buena segunda consulta y la memoria del paciente cuando lo atiende otro médico.
Qué debe llevar un expediente veterinario completo
Identificación
- Paciente: nombre, especie, raza, sexo, estado reproductivo, fecha de nacimiento o edad estimada, color y señas, microchip o placa, foto.
- Tutor: nombre, teléfonos, correo, domicilio y, si factura, sus datos fiscales.
- Alertas: alergias, reacciones a vacunas o medicamentos, manejo difícil.
Historia clínica
Antecedentes, alimentación, entorno (casa, patio, convive con otros animales), viajes, enfermedades y cirugías previas, vacunas y desparasitaciones.
Notas de cada consulta en formato SOAP
| Letra | Qué se anota | Ejemplo |
|---|---|---|
| S (subjetivo) | motivo y lo que cuenta el tutor | «vomita desde ayer, come menos» |
| O (objetivo) | examen físico y constantes | temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, peso, mucosas, hallazgos |
| A (análisis) | diagnóstico presuntivo y diferenciales | gastritis aguda; descartar cuerpo extraño |
| P (plan) | estudios, tratamiento, indicaciones y seguimiento | radiografía, dieta blanda, revisión en 48 h |
Documentos que se anexan
- Consentimientos informados firmados: anestesia, cirugía, eutanasia, hospitalización.
- Resultados de laboratorio e imagen, con fecha.
- Recetas emitidas (copia).
- Hojas de hospitalización y anestesia si aplica.
- Comunicaciones relevantes con el tutor (presupuestos aceptados o rechazados, altas voluntarias).
Las recetas: lo que sí está normado
La NOM-064-ZOO-2000 clasifica los productos farmacéuticos veterinarios en tres grupos:
| Grupo | Tipo de receta | Conservación |
|---|---|---|
| I (controlados) | receta cuantificada con folio y autorización; original y una copia; se surte una sola vez | al menos 1 año, con libro de control |
| II | receta simple; original y dos copias | la farmacia la retiene y el veterinario guarda su copia 6 meses |
| III | venta libre | — |
La receta debe incluir, entre otros datos, el nombre, domicilio y cédula profesional del médico veterinario, la leyenda «Reservado al tratamiento de animales», la fecha, los datos del propietario, la dosis y la firma. Revisa la norma completa para tu caso.
El consentimiento informado
Antes de una anestesia, una cirugía, una hospitalización o una eutanasia, el tutor debe entender qué se va a hacer y aceptarlo por escrito. Un buen formato de consentimiento incluye:
- Identificación del paciente, del tutor y del médico responsable.
- El procedimiento propuesto, en palabras sencillas.
- Los riesgos principales y las alternativas, incluida la de no hacer nada.
- El presupuesto estimado y qué pasa si surge un gasto no previsto (por ejemplo, autorizar hasta cierto monto o llamar antes).
- Cómo se localiza al tutor durante el procedimiento.
- Fecha, hora y firma del tutor y del médico.
Guárdalo en el expediente junto con la nota del procedimiento. Un consentimiento firmado no elimina tu responsabilidad profesional, pero documenta que el tutor fue informado.
Los datos del tutor también son datos personales
El expediente veterinario no es sólo del paciente: incluye nombre, teléfono, domicilio y, a veces, datos fiscales y de pago del tutor. La Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares de 2025 te obliga a tener un aviso de privacidad, a usar esos datos sólo para las finalidades que informaste y a responder las solicitudes de acceso, rectificación, cancelación u oposición en un máximo de 20 días. Si mandas resultados o recetas por WhatsApp o correo, confirma antes el número o la dirección.
¿Cuánto tiempo conservar el expediente?
No encontramos un plazo legal específico para el expediente veterinario. Como práctica, muchos médicos lo conservan al menos cinco años desde la última consulta, que coincide con el plazo general de conservación de la documentación contable y fiscal del Código Fiscal de la Federación (art. 30), útil si el expediente ampara cobros. Si llevas el expediente en un sistema, el plazo depende de que tu proveedor lo conserve y de que puedas exportarlo.
Expediente electrónico: qué revisar
- Quién escribió qué y cuándo: cada nota con autor, fecha y hora.
- Correcciones con rastro: si se corrige una nota firmada, que quede la versión anterior.
- Firma o aprobación de la nota por el médico responsable.
- Permisos: recepción no necesita ver todo el historial; un médico externo, sólo su paciente.
- Respaldos y exportación: que puedas sacar el expediente completo en un formato legible.
- Aviso de privacidad que cubra el tratamiento de los datos del tutor.
Errores frecuentes
- Escribir la nota al final del día, de memoria.
- No registrar el peso en cada consulta (y dosificar con el de hace seis meses).
- Consentimientos de palabra para procedimientos con anestesia.
- Recetas sin cédula ni datos del propietario.
- Expedientes en varias libretas o sistemas: la estética no sabe que el perro es alérgico.
Cómo se hace en Vellis
En Vellis el expediente reúne notas SOAP, vacunas, recetas, consentimientos firmados en pantalla, resultados de laboratorio (desde Estándar) y protocolos por especie, con la alerta de manejo visible para todo el equipo (también para la estética o la guardería). Cada cambio queda en la bitácora con quién y cuándo, y los permisos se definen por rol.
Para no escribir de memoria, Vox escucha la consulta y arma la nota SOAP, que el médico revisa y firma; el asistente clínico puede proponer diagnósticos diferenciales, pero la decisión es del médico. Lo aplicado en consulta se carga a la cuenta sin volver a capturarlo y la vacuna aplicada programa su refuerzo. Consultas, expediente, vacunas y recetas vienen desde Vellis Clínica Esencial; cirugía y laboratorio, desde Estándar. Vox tiene una cuota mensual por edición. Más en Vellis para clínicas, para hospitales y en Planes.
Preguntas frecuentes
¿La NOM-004 aplica a veterinarias?
No. La NOM-004-SSA3-2012 regula el expediente clínico en la atención médica de personas. No encontramos una NOM equivalente para el expediente veterinario.
¿Qué norma regula las recetas veterinarias?
La NOM-064-ZOO-2000, que clasifica los productos en tres grupos y fija qué tipo de receta requiere cada uno, cuántas copias y cuánto tiempo se conservan.
¿Qué es una nota SOAP?
Una forma de ordenar la nota de consulta: Subjetivo (lo que cuenta el tutor), Objetivo (examen físico), Análisis (diagnóstico) y Plan (tratamiento y seguimiento).
¿Cuánto tiempo guardo el expediente?
No hay un plazo legal específico para el expediente veterinario. Muchos médicos lo conservan al menos cinco años, el plazo general de conservación de la contabilidad del Código Fiscal de la Federación.
¿Puedo compartir el expediente con el tutor?
Sí; además, la ley de protección de datos le da derecho de acceso a sus datos personales. Cuida que el envío sea seguro y que no incluya datos de terceros.
Fuentes
- DOF: NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico (atención médica humana) (abre en otra pestaña) · consultado el
- SADER: NOM-064-ZOO-2000, clasificación y prescripción de productos farmacéuticos veterinarios (abre en otra pestaña) · consultado el
- SENASICA: Normatividad en materia de salud animal (abre en otra pestaña) · consultado el
- DOF: NOM-011-SSA2-2011, prevención y control de la rabia (abre en otra pestaña) · consultado el
- Cámara de Diputados: Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (texto vigente) (abre en otra pestaña) · consultado el
- Cámara de Diputados: Código Fiscal de la Federación (art. 30) (abre en otra pestaña) · consultado el
Esta guía es informativa y no sustituye la asesoría de tu contador, abogado o médico veterinario. Si ves un dato desactualizado, escríbenos y lo corregimos.